En la piel, el carcinógeno mejor conocido es la luz ultravioleta, y la primera evidencia clínica de su daño son las queratosis actínicas, que son lesiones cutáneas muy frecuentes en la práctica clínica.

Aproximadamente solo un 60% de los carcinomas espinocelulares se desarrollan sobre queratosis actínicas clínicamente evidentes. Si bien la probabilidad a priori de que una queratosis actínica individual se transforme en un carcinoma espinocelular es baja, una mayor cantidad de lesiones en una misma zona y la fotoexposición, aumenta considerablemente el riesgo. A esto se lo denomina: campo de cancerización, es un concepto que asume el riesgo de desarrollar carcinomas escamosos en toda el área fotoexpuesta, no solamente donde las lesiones son visibles. Se ha demostrando que dicho tejido exhibe alteraciones moleculares con capacidad de desarrollar lesiones premalignas y cáncer de piel, aun antes de la aparición de lesiones visibles.

Las queratosis actínicas suelen manifestarse como una mácula, pápula o placa, de superficie áspera al tacto, del color de la piel o algo eritematosa, con dimensiones de pocos milímetros hasta 2 a 3 centímetros. Habitualmente están localizadas en áreas de piel con exposición solar, como son cara, calota craneal de personas calvas, escote, orejas, dorso de manos, antebrazos y labio inferior. En general, no causan molestias subjetivas o estas son leves, siendo este uno de los motivos de retraso en la consulta al dermatólogo.

El tratamiento de las queratosis actínicas tiene dos enfoques de tratamientos: sobre las lesiones aisladas y sobre el campo de cancerización. Es muy importante saber que estos tratamientos no son excluyentes entre sí, siendo recomendable la combinación de ambos en personas con daño actínico crónico. La elección de uno u otro dependerá de las características del paciente, la localización y número de lesiones, los tratamientos previos recibidos, la previsión de adherencia terapéutica, la experiencia del médico y la eficacia esperada.

Tratamiento integral en el campo de cancerización.
Las opciones actuales para el tratamiento tópico del campo de cancerización son con:
5-fluoracilo e imiquimod, ambos se pueden aplicar en un campo no muy extenso debido a sus efectos adversos: irritación cutánea, eritema, costras, erosiones o ampollas. Esto condiciona una pobre adherencia al tratamiento, exacerbada por la necesidad de aplicación prolongada (meses) si se pretende cubrir áreas fotoexpuestas extensas como el cuero cabelludo o el rostro.

Tratamiento Crioterapia.
Otro tratamiento disponible es la criocirugía o crioterapia, es un tratamiento mínimamente invasivo que utiliza el frío extremo para congelar y destruir un tejido enfermo, incluyendo las células cancerosas. Pero solo puede realizarse para queratosis actínicas localizadas y clínicamente visibles.

Terapia fotodinámica.
La terapia fotodinámica consiste en la aplicación de un fotosensibilizante tópico ocluido durante 2 o 3 horas y la posterior iluminación de la zona con una fuente de luz apropiada. Los fotosensibilizantes son profármacos que son captados selectivamente por las células con mayor índice mitótico y transformados en su interior en protoporfirina IX, que es fotosensible y tras la iluminación de la zona a tratar produce una reacción fototóxica que las destruye.

En la última década la terapia fotodinámica se ha establecido como una alternativa terapéutica para las queratosis actínicas, la enfermedad de Bowen y determinados tipos de carcinomas espinocelulares, con elevada eficacia y muy buen resultado cosmético.

Se debe saber que el dolor durante la iluminación es frecuente y, en ocasiones, puede determinar la interrupción de la irradiación o requerir la administración de analgesia o anestesia local.

En los últimos años se ha desarrollado una importante simplificación de la metodología de la terapia fotodinámica, con la introducción de la “luz de día” como fuente de iluminación. Mantiene la misma eficacia en queratosis actínicas grado I y II que la técnica convencional, disminuyendo sus efectos adversos y haciendo el tratamiento más eficiente.

Estudios clínicos sobre el tratamiento fotodinámico.
Inicialmente estudios demostraron que la terapia fotodinámica luz de día era tan eficaz como la convencional con LED rojo y mucho menos dolorosa para el tratamiento de las queratosis actínicas. Sugirieron que la activación progresiva y más lenta de pequeñas cantidades de fotosensibilizante podría reducir el dolor asociado al tratamiento y que, puesto que la luz roja y la azul forman parte del espectro de la luz de día, el empleo de esta como fuente de luz para el tratamiento podría resultar eficaz y facilitar la terapia.

Si bien la mayoría de los estudios no comparan la terapia de tratamiento fotodinámico luz de dia con otras terapéuticas, son destacables la efectividad y seguridad reportadas, motivo por el cual la terapia fotodinámica luz de día se ha incorporado en guías de tratamiento y es cubierta por financiadores (Aetna, EEUU).

La guía de práctica clínica sobre la terapia fotodinámica para queratosis actínicas del NICE (su sigla en inglés: National Institute) indica que existe evidencia adecuada sobre la eficacia y seguridad de este tratamiento. Asimismo, la sociedad americana de cáncer (American Cancer Society) avala su uso.

Conclusión
El tratamiento del campo de cancerización asociado al de las lesiones clínicamente visibles puede considerarse una terapéutica con fines preventivos, al evitar que lesiones subclínicas progresen a lesiones clínicamente visibles, tanto de queratosis actínicas como eventuales carcinomas espinocelulares.

Evitar o retrasar la aparición de lesiones nuevas permite aumentar el intervalo de las visitas de seguimiento. Por el contrario, los otros tratamientos disponibles que solo tratan las lesiones visibles y con efectos adversos importantes, requieren visitas al médico frecuentes durante largos periodos.

La terapia fotodinámica luz de día es, actualmente, la mejor alternativa para el tratamiento del campo de cancerización, considerando su simplicidad con respecto a la terapia fotodinámica clásica, su adecuado perfil de efectividad y seguridad.