Indicaciones de Uso de la Cirugía de Mohs

La extirpación tumoral completa puede ser considerada un indicador de calidad de la práctica médica en relación a la cirugía de Mohs.

Esta sección pretende ser una guía para una apropiada indicación de la cirugía micrográfica de Mohs en el tratamiento del cáncer de piel.

La utilización de este proceso terapéutico complejo, como es la cirugí de Mohs, va en incremento en los últimos años como consecuencia del aumento de personal médico entrenado y del mayor conocimiento de esta técnica., esto va necesariamente acompañado al crecimiento de sus indicaciones.

Estas se apoyan en medicina basada en la evidencia, la experiencia práctica clínica, y expert judgment.la opinión de expertos.

Además de las indicaciones formales que se repasan, es relevante transmitir que el ahorro de tejido sano que se consigue con esta técnica es tan importante que dentro de sus indicaciones se incluyen casos de tumores no agresivos.

La CMM permite conservar al máximo el tejido sano peritumoral, facilitando la posterior reconstrucción mientras se preserva la funcionalidad y cosmética de la región tratada.

El porcentaje de tejido sano que se puede ahorrar en comparación con la cirugía clásica es del 180 % en los tumores primarios y del 347 % en los recidivante. 2

Para el estudio de las indicaciones de la cirugía de Mohs, dividiremos los tumores cutáneos en tumores de alto o bajo riesgo, considerando su capacidad de dar metástasis o el riesgo de recidiva.

Determinación del nivel de riesgo tumoral: Localización, tamaño, resecciones previas incompletas y recidivas.

Localizaciones

Están descriptas localizaciones con mayor riesgo de recidivas o zonas con tumores más agresivos. A estas zonas se las denominan: “zonas de alto riesgo” o ¨Zona H¨.

Estás áreas son la región central de la cara, párpados [incluyendo cantos / interior y exterior], cejas, nariz, labios [cutánea / mucosa / bermellón], mentón, pabellón auricular incluyendo oído y zona periauricular (T facial), genitales (incluyendo perineal y perianal), manos, pies, las unidades de uñas, tobillos, pezones y areola.

Se definen como ¨zona M¨ aquellas de riesgo intermedio donde se incluyen las mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello, mandíbula, y el área pretibial.

La llamada T facial es una zona que coincide con los “planos de fusión embrionaria”, en los cuales el contenido de un estroma diferente crearía una menor resistencia al crecimiento tumoral, facilitando su progresión local.

Por lo tanto, tienen una mayor posibilidad de invasión de estructuras contiguas más allá de los márgenes macroscópicos, dificultando el tratamiento por sus altas tasas de recidivas local y/o metástasis a distancia.

Por otro lado, el menor espesor de la piel y del tejido celular subcutáneo de la nariz, el pabellón auricular, la sien o el cuero cabelludo, con un íntimo contacto con el cartílago (pericondrio) y hueso (periostio) subyacente, justificarían también la posibilidad de una mayor progresión tumoral.

Por último, se consideran de mayor riesgo aquellos tumores que asientan sobre zonas de osteomielitis, inflamación crónica, o ulceras crónicas.

Tamaño tumoral

El tamaño tumoral tiene una relación directa con el riesgo de recidivas. Un mayor tamaño predice un riesgo aumentado de invasión local superficial o profunda, y, en ciertos casos, existe un aumento del riesgo de invasión a distancia.

Un ejemplo de esto se puede observar en los CEC mayores a 2 cm, los cuales duplican el riesgo de recurrencia local y triplican la posibilidad de metástasis comparados a los menores a 2 cm.

Por este motivo, los tumores mayores de 2 cm requieren amplios márgenes de seguridad para reducir las tasas de recurrencia local.

Sin embargo, para definir al tamaño de un tumor como grande o pequeño no solo se consideran sus dimensiones reales.

Es preciso analizar el área anatómica en que éste se encuentre y las eventuales consecuencias cosmética para el paciente.

Por ejemplo, un CEC moderadamente diferenciado de 1 cm en el tronco es considerado pequeño y de bajo riesgo, mientras que el mismo tumor en el párpado inferior, se considera de gran tamaño y de alto riesgo.

Por lo tanto, se consideran de alto riesgo y candidatos para la CMM los tumores mayores de 2 cm ubicados en el tronco o las extremidades, o los mayores de 1 cm ubicados en el rostro exceptuando la ¨zona H¨ donde cualquier tamaño se considera, por el solo hecho de estar en dicha zona, de ¨alto riesgo¨

Tumores con resecciones previas incompletas o persistencia tumoral:

Esta se define como la presencia de tumor en cualquier margen de una pieza en estudio.

Es un factor de riesgo para el desarrollo de tumores agresivos fundamentalmente por la presencia de tejido cicatrizal que obstaculiza el monitoreo y retrasa el diagnóstico de recidivas, produce atrapamiento de células malignas y favorece la extensión en profundidad al interferir en la migración celular hacia la superficie.

Recidivas Tumorales.

Según el Diccionario de Términos Oncológicos del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, el cáncer recurrente es el cáncer que ha regresado después de un tiempo durante el cual no podía ser detectado (intervalo libre de enfermedad).

El cáncer puede regresar al mismo sitio del tumor primario o a otro lugar en el cuerpo.

La recurrencia es el regreso del cáncer al mismo sitio del tumor original o a otro lugar del organismo, después de haber sido considerado como desaparecido, y la recidiva es el regreso del tumor al mismo sitio de donde había sido resecado.

Es decir una recidiva es considerada una modalidad de recurrencia, pero no todas las recurrencias son una recidiva.

En este caso sucedería lo mismo que con los casos de persistencia tumoral donde la cicatriz lleva el papel fundamental.

Márgenes clínicos difusos.

Aquellos tumores con márgenes clínicos pobremente definidos, pueden tener una extensión subclínica mayor con prolongaciones tumorales desde el tumor inicial no perceptibles ni clínicamente ni con técnicas quirúrgicas convencionales, lo que aumentaría el riesgo de resección incompleta.

Indicaciones relacionadas al paciente:

Inmunosupresión: Los pacientes trasplantados poseen un riesgo de 3 a 4 veces mayor de desarrollar tumores malignos con respecto a la población general.

El tumor más frecuente es el cutáneo, seguido del linfoma, carcinoma cervical, sarcoma de Kaposi y otros sarcomas. La relación usual de CEC/CBC de 1:4 se invierte en los trasplantados.

Asimismo, el CEC presenta un comportamiento más agresivo en estos pacientes, caracterizado por unl incremento de las recidivas, recurrencias y metástasis.

También son caracteristicas la edad temprana de aparición, múltiples tumores sobre un terreno de cancerización, localización en sitios de alto riesgo (cuero cabelludo, frente, oreja y labio), tamaños mayores a 2 cm, crecimiento rápido y agresivo, invasión local en profundidad (4-6 mm) a músculo, cartílago y hueso, y la diseminación perineural.

Otro tipo de inmunosupresión: hiv, inmunosupresión farmacológica, trasplantados de órganos sólidos, enfermedades malignas hematológica.

Enfermedades genéticas: xeroderma pigmentoso, síndrome de carcinoma basocelular u otra enfermedad con alto riesgo de desarrollar cáncer de piel.

Radioterapia local: antecedentes de exposición a radiaciones por otra causa en el sitio de aparición del tumoral.

Pacientes con alto riesgo de tumores agresivos: son aquellos sin enfermedades conocidas que llevarían a tumores de alto riesgo, pero que se sospecha de agresividad por la clínica tumoral o que hayan tenido antecedentes de tumores agresivos no asociados a otras patologías.

Según diagnostico histológico.

Carcinoma Basocelular (CBC).

Constituye la indicación más frecuente de cirugía de Mohs.

La cirugía de Mohs en CBC se indica cuando los mismos se ubican en las regiones previamente mencionadas como de alto riesgo y en aquellos casos con histología agresiva como son: esclerodermiforme, micronodular, metatipico, infiltrativo, o con afectación perineual.

Hasta un 40% de los cbc presentan más de una variedad histológica, hecho que debe considerarse cuando el informe histopatológico no concuerda con la clínica tumoral.

Carcinoma espinocelular(CEC):

Segundo tumor en frecuencia como indicación de cirugía de Mohs. Además de los de ubicación de alto riesgo se tratan con CMM aquellos con invasión perineural, moderamente diferenciado o indiferenciado, breslow igual o mayor a 2mm, o nivel de Clark 4 o más.

Carcinoma espinocelular in situ: Dado que se trata de un tumor localizado superficialmente, es frecuente la clínica difusa con márgenes no delimitados, por lo que es indicación de CMM.

Queratoacantoma (KA): de localización facial o lo que se denomina KA centrofacial.

Lentigo maligno y melanoma in situ: en todos los casos tiene indicación de cmm, solo se toma como indicación relativa o dependiendo del médico, aquellos lentigos malignos primarios localizados por fuera de las áreas mencionada como Zona H y M (tronco y extremidades). De todas maneras, el lentigo maligno en estas zonas es infrecuente.

Dermatofibrosarcoma protubernas.

Entre un 7-16% de los casos el DFSP puede sufrir transformaciones fibrosarcomatosas lo que aumenta su agresividad biológica. Esto es más frecuente en los casos de recidivas múltiples, por lo que es de suma importancia conseguir la resección completa de la lesión en el primer acto quirúrgico

En la literatura hay comunicados más de 400 casos de DFSP tratados con CMM con seguimientos de entre 1 y 20 años.

Solo se diagnosticaron 3 casos de recurrencia, arrojando un porcentaje de 1,1% de recidiva con esta técnica quirúrgica. El procedimiento disminuyó el número de cirugías y permitió una extirpación más eficiente de tumores asimétricos.

Existen en la actualidad de tumores que se consideran de indicación incierta, significa que no es que no está indicado, si no, que se necesitan más estudios para determinar la utilidad de cmm para estos.